Perigo dos erros na cirurgia

A cirurgia é um procedimento complexo que demanda atenção, precisão e habilidade dos profissionais de saúde envolvidos. No entanto, um estudo realizado por pesquisadores americanos revelou que falhas humanas são responsáveis por 55% dos eventos adversos ocorridos em procedimentos cirúrgicos, e metade dessas falhas são originadas de erros de cognição. Essas descobertas destacam a importância de entender e abordar os riscos associados aos erros cometidos por instrumentadores cirúrgicos durante as cirurgias.

Um instrumentador cirúrgico desempenha um papel crucial durante os procedimentos cirúrgicos, sendo responsável por fornecer e manipular os instrumentos e materiais necessários. No entanto, erros cometidos por esses profissionais podem ter consequências graves para os pacientes. Para evitar tais erros, é fundamental compreender as circunstâncias e os fatores que podem levar a essas falhas.

O estudo realizado pelos pesquisadores envolveu a análise de 5.365 procedimentos cirúrgicos realizados em três hospitais diferentes. Os eventos adversos ocorreram em 188 casos, e a maioria desses eventos (55%) ocorreu durante a cirurgia. Os erros foram classificados em cinco categorias: erros de planejamento e solução de problemas, erros de execução, erros por violação de regras, erros de comunicação e falhas no trabalho em equipe.

Descobriu-se que a fase de execução foi onde a maioria dos erros ocorreu (51%), seguida por erros de planejamento e solução de problemas (29%) e problemas de comunicação (12%). Erros causados por problemas no trabalho em equipe e violação de regras foram os menos frequentes. O estudo também identificou que 52% dos erros ocorreram devido a falhas cognitivas, como falta de atenção, ignorar sinais contraditórios e favorecer informações que reforçam uma determinada ideia.

Esses erros cognitivos são particularmente preocupantes, pois podem levar a erros adicionais durante a cirurgia. No planejamento e solução de problemas, os lapsos cognitivos foram identificados como a causa raiz de falhas técnicas em 76,5% dos casos. Portanto, é crucial desenvolver estratégias para evitar essas falhas cognitivas e minimizar os riscos associados aos erros cometidos pelos instrumentadores cirúrgicos.

Embora soluções sistêmicas, como checklists, tenham sido implementadas para prevenir erros cognitivos, elas não são capazes de eliminar todos os erros por si só. É necessário complementar essas estratégias com treinamentos cognitivos específicos. O treinamento cognitivo pode ajudar os profissionais de saúde a fechar as lacunas que não são abordadas pelas soluções sistêmicas.

Um exemplo de abordagem integrada é observado na indústria da aviação, onde os pilotos recebem treinamentos para identificar sinais de fadiga e evitar distrações durante os procedimentos de segurança. Essas práticas podem ser adaptadas ao contexto cirúrgico, proporcionando treinamentos que permitam aos instrumentadores cirúrgicos retomar o foco após distrações inesperadas. Além disso, a realização de simulações que reproduzam cenários reais pode ser uma estratégia eficaz para expor os profissionais a situações inesperadas e avaliar seu desempenho.

Em resumo, os erros cometidos por instrumentadores cirúrgicos durante os procedimentos cirúrgicos representam um perigo para os pacientes. É fundamental reconhecer os fatores que contribuem para esses erros, principalmente as falhas cognitivas, e desenvolver estratégias para evitá-los. A implementação de treinamentos cognitivos e simulações realistas pode ajudar a preencher as lacunas deixadas pelas soluções sistêmicas, garantindo a segurança e a qualidade dos procedimentos cirúrgicos.

Referência:

Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP). Erros em cirurgia: metade são causados por falhas de cognição. Disponível em: <https://ibsp.net.br/materiais-cientificos/erros-em-cirurgia-metade-sao-causados-por-falhas-de-cognicao/>